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Tips aus der Rubrik: Asbest - Vorsorge
Vorsorge
Neue Untersuchungsmethoden für früher Asbeststaubexponierte
Aus: www.nmbg.de
In den ersten Jahrzehnten nach dem 2. Weltkrieg ist bekanntlich Asbest als Werkstoff in großem Umfang weltweit verwendet worden, unter anderem als Isolierstoff, in Reibbelägen und in Baustoffen. Leider wurde nach jahre-langer Asbestverwendung dann zunehmend deutlich, dass die ausgezeichneten technologischen Eigenschaften dieses Minerals auch mit stark gesundheitsgefährdenden Wirkungen verbunden waren.
Wegen der sehr häufigen Verwendung des Asbestes stellen leider in den letzten Jahren die asbestbedingten Berufskrankheiten einen erheblichen Anteil am Berufskrankheitengeschehen. Lange Latenzzeit
Ein Charakteristikum der asbestbedingten Erkrankungen ist die lange Latenzzeit. Die Erkrankungen entstehen also im Allgemeinen erst Jahrzehnte nach Beginn der Asbeststaubexposition. Trotz erheblicher Einschränkung der Asbestverwendung seit vielen Jahren und schließlich dem völligen Verbot, ist die Zahl der asbestbedingten Berufskrankheiten daher bisher nicht rückläufig.
Schon bald war es ein Bestreben der Arbeitsmedizin und der Berufsgenossenschaften, die mit der Asbestexposition verbundenen Gesundheitsgefahren zu vermindern. Ein Mittel hierzu sind neben der Vermeidung der Exposition arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen. Diese sollen dazu beitragen, asbestbedingte Erkrankungen möglichst früh zu erkennen. Wegen der bekannten Latenzproblematik entschlossen sich die Berufsgenossenschaften schon 1972, Vorsorgeuntersuchungen nicht nur bei aktuell Asbestexponierten für die Betriebe vorzuschreiben sondern auch nach Ende der Asbestbelastung den früher Exponierten eine weitere arbeitsmedizinische Überwachung durch so genannte nachgehende Untersuchungen anzubieten.
Effektivität der Untersuchungen
Zunächst war vorrangiges Ziel der Vorsorgeuntersuchungen bei Asbeststaubexponierten, möglichst frühzeitig die so genannten gutartigen Veränderungen, dass heißt, die Asbestose beziehungsweise Pleuraveränderungen zu erkennen. Zunehmend rückte dann aber die frühzeitige Entdeckung der bösartigen Tumoren als Ziel der Vorsorgeuntersuchungen in den Vordergrund. Die Dringlichkeit der Problematik ergibt sich aus der hohen Zahl asbestbedingter Krebserkrankungen. So wurden bei den Berufsgenossenschaften im Zeitraum 1990 bis 2001 insgesamt 6480 asbestbedingte Lungenkarzinome und 5926 Pleuramesotheliome anerkannt.
Bei der Durchführung der Vorsorgeuntersuchungen stellte es sich dann allerdings heraus, dass die Effektivität der Früherkennung bezüglich der einzelnen asbestbedingten Erkrankungen recht unterschiedlich ist. Die Wirksamkeit der Vorsorgeuntersuchungen hängt von den einzelnen Komponenten der Untersuchung ab.
Eine arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchung wegen Asbeststaubexposition besteht im Wesentlichen aus folgenden Bestandteilen:
· Eine Erhebung der Vorgeschichte (Anamnese) mit Befragung nach eventuellen Krankheitssymptomen.
· Eine klinische Untersuchung
· Eine Lungenfunktionsprüfung
· Eine konventionelle Röntgenaufnahme der Lunge.
Zu den ersten drei genannten Untersuchungsverfahren ist zu bemerken, dass diese sicherlich keine Früherkennung ermöglichen, da die Angabe von Krankheitssymptomen bei der Befragung, die Feststellung von krankhaften Zeichen bei der klinischen Untersuchung und eine Einschränkung der Lungenfunktion immer auf eine schon fortgeschrittenere Erkrankung und nicht auf ein Frühstadium hinweisen.
Röntgenbild entscheidet
Entscheidend für eine eventuelle Frühdiagnose einer Erkrankung ist daher die Röntgenaufnahme. Die Effektivität der Röntgenaufnahme zur Früherkennung von Krankheitszeichen ist nun bezüglich der einzelnen asbestbedingten Erkrankungen unterschiedlich.
Lungenfibrose:
Früherkennung befriedigend bis gut. Eine besondere Erfahrung des Arztes, der die Röntgenbilder beurteilt, ist allerdings erforderlich.
Pleuraveränderungen:
Früherkennung gut. Im Einzelfall kann allerdings die Abgrenzung von nicht asbestbedingten Veränderungen (Fetteinlagerung) schwierig sein.
Lungenkarzinom:
Früherkennung schlecht. Leider nur in wenigen Fällen wird bei einer konventionellen Röntgenaufnahme ein Karzinom in einem Frühstadium entdeckt.
Mesotheliom:
Früherkennung sehr schlecht. Hier gilt noch mehr als beim Lungenkarzinom, dass ein Tumor nur sehr selten in einem Frühstadium entdeckt werden kann.
Heilungsaussichten
Neben der Effektivität der Untersuchungsmethoden ist auch die Frage der Heilungschancen bei entdeckter Erkrankung wesentlich.
Lungenfibrose:
Eine Heilungsmöglichkeit im Sinne einer Rückbildung der Veränderungen besteht nicht. Die Erkrankung schreitet aber nur langsam fort. Bei rechtzeitiger Beendigung der Asbeststaubexposition sind heute schwere Verläufe selten.
Pleura:
Auch hier besteht keine Heilungschance. In den meisten Fällen der asbestbedingten Pleuraveränderungen hat dieser Befund aber keine konkreten Auswirkungen auf die Gesundheit (Lungenfunktion nicht beeinträchtigt).
Lungenkrebs:
Die Heilungsmöglichkeiten sind insgesamt schlecht. Nur bei etwa zehn Prozent aller entdeckter Lungenkarzinome überleben die Betroffenen mehr als fünf Jahre. Wenn dies der Fall ist, kann meistens von einer Heilung ausgegangen werden. Die Heilungschance ist etwas besser (etwa 20 Prozent), wenn der Befund noch so wenig ausgeprägt ist (zum Beispiel keine Metastasen), dass der Patient noch operiert werden kann. Die Heilungschance beträgt aber bis zu 70 Prozent, wenn das Karzinom in einem wirklichen Frühstadium entdeckt werden kann.
Pleuramesotheliom:
Hier besteht keine sichere bekannte Heilungsmöglichkeit. Auch bei Entdeckung in relativen Frühstadien ist eine Heilung von Pleuramesotheliomen nur in wenigen Ausnahmefällen möglich. Nach neuen verbesserten Behandlungsmöglichkeiten wird geforscht. Ein echter Durchbruch ist aber bisher nicht erzielt worden.
Verbesserung der Effektivität
Eine weitere Verbesserung der Effektivität der Vorsorgeuntersuchung erschiene prinzipiell dadurch möglich, dass man die Häufigkeit der Vorsorgeuntersuchungen erhöht und damit die Chance, ein Karzinom im Frühstadium zu entdecken. Bei einem Abstand von drei Jahren, wie er bei den Vorsorgeuntersuchungen die Regel ist, kommt es leider nicht selten vor, dass der Tumor nicht bei der Vorsorgeuntersuchung entdeckt wird, sondern zwischenzeitlich bei einer anderen ärztlichen Untersuchung.
Es erschiene daher plausibel, die Früherkennungsrate der Röntgenuntersuchung zu verbessern, indem man die Untersuchung wesentlich häufiger durchführt. Dies ist in Studien versucht worden. Die Häufigkeit der Röntgenuntersuchung wurde auf jährlich oder sogar halbjährlich erhöht. Leider hat sich hierbei nur gezeigt, dass zwar tatsächlich, wie zu erwarten, mehr Karzinome im frühen Stadium entdeckt wurden, dass dies aber die Sterblichkeit am Lungenkrebs nicht verändert hat. Letztlich hat dies nur dazu geführt, dass die Person mit Lungenkrebs durch die frühere Diagnose länger von ihrer Erkrankung gewusst haben, schließlich aber doch meist daran verstorben sind.
Neue Untersuchungsmethoden
Wegen der relativ geringen Wirksamkeit der konventionellen Röntgenuntersuchung zur Frühdiagnose des Lungenkrebses ist schon früh darüber nachgedacht worden, ob die Effektivität der Untersuchungen durch neue Untersuchungsmethoden verbessert werden kann. Im Wesentlichen waren oder stehen vier Untersuchungsmethoden in der Diskussion.
Tumormarker:
Bei Tumormarkern handelt es sich um im Blut bestimmbare Substanzen (Eiweißkörper) die von den Tumoren sezerniert werden und prinzipiell daher eine Tumordiagnose schon ermöglichen könnten, auch wenn der Tumor mit bildgebenden Untersuchungsverfahren (Röntgen) noch nicht festgestellt werden kann. Ein Beispiel für einen Tumormarker ist das so genannte „Carcino-Embryonale-Antigen“ (CEA). Leider ist die Bestimmung dieser Tumormarker zur Frühdiagnostik von Tumoren nur sehr eingeschränkt brauchbar (derzeit). Bei einigen Tumoren findet sich keine Erhöhung der Tumormarker. Andererseits können die Tumormarker auch bei anderen nicht bösartigen Erkrankungen erhöht sein. Schließlich werden Fälle festgestellt, bei denen die Marker erhöht sind, ohne dass weder ein Tumor noch eine andere Ursache gefunden werden kann. Die Tumormarker sind daher, von Ausnahmen abgesehen, zurzeit im Wesentlichen nur zur Kontrolle der Therapie geeignet, nicht aber zur Frühdiagnose.
Sputumzytologie/-zytometrie:
Prinzipiell muss man, um die Diagnose eines Tumors sicher stellen zu können, aus dem verdächtigen Befund Gewebe entnehmen und dieses mikroskopisch untersuchen lassen. Hierzu ist aber immer eine Operation oder eine Punktion mit einer Nadel, also ein invasiver Eingriff, erforderlich. Bei Lungen- beziehungsweise Bronchialkarzinomen besteht nun die Besonderheit, dass diese an eine innere Oberfläche angrenzen und Tumorzellen in die Atemwege von den Oberflächen der Tumoren abgestoßen werden. Diese abgestoßenen Tumorzellen können dann mit dem Reinigungsmechanismus der Bronchien nach außen bis an den Kehlkopf befördert werden. Wenn man ausgehustetes Material („Sputum“) auf Zellen mikroskopisch untersucht, so kann man eventuell Tumorzellen feststellen. Die Problematik besteht darin, dass es bei der Vielzahl der vorhanden Zellen schwierig ist, die Tumorzellen zu entdecken. Hierzu ist eine besondere Erfahrung des Untersuchers erforderlich. Außerdem handelt es sich um eine zeitlich relativ aufwendige Untersuchung. Eine Verbesserung ist dadurch eingetreten, dass man ein Verfahren entwickelt hat, mit denen man das Sputummaterial mit automatischen Geräten auf verdächtige Zellen durchuntersuchen kann (Zytometrie). Grundsätzlich ist es möglich, mit diesem Verfahren Bronchialkarzinome zu entdecken, bevor sie klinisch sichtbar werden. Allerdings haben sich in der praktischen Anwendung dieser Methode doch bisher einige Probleme gezeigt, sodass sie als alleinige Untersuchungsmethode derzeit nicht geeignet ist.
Bronchoskopie:
Da das Lungenkarzinom seinen Ausgang von der Schleimhaut des Bronchialsystems nimmt, ist es zweifellos eine sehr effektive Methode zur Tumorsuche, wenn man das Bronchialsystem von innen her mit dem Auge untersucht. Seit es flexible optische Geräte gibt (Bronchoskope) mit denen man die Atemwege von innen betrachten kann, ist die Bronchoskopie eine unverzichtbare Methode zur Diagnostik von Bronchialkarzinomen. Ein verdächtiger Befund kann hiermit direkt in Augenschein genommen und eine Gewebsprobe entnommen werden. Die Bronchoskopie wird allerdings in der Regel nur zur Abklärung eines konkreten Verdachtes, zum Beispiel auf Grund eines Röntgenbefundes, durchgeführt. Für eine regelmäßige vorbeugende routinemäßige Durchuntersuchung von gesunden Personen ist die Untersuchung jedoch zu eingreifend (invasiv). Daran ändert auch nichts, dass die Effektivität der Bronchoskopie zur Früherkennung von verdächtigen Befunden durch neue Verfahren (Fluoreszenztechniken) in letzter Zeit wesentlich verbessert wurde.
Computertomographie:
Ein entscheidendes Ereignis in der Röntgentechnik war die Entwicklung der Computertomographie. Während im konventionellen Röntgenbild der Lunge die Röntgenstrahlen ein Schattenbild auf den Röntgenfilm werfen, dass heißt, die Röntgenstrahlen werden durch verschiedene Strukturen im Körper mehr oder weniger stark geschwächt, sodass sich im Röntgenstrahl hintereinander befindliche Befunde überlagern. Bei der Computertomographie hingegen wird ein Röntgenstrahl komplett um den Körper herumgeführt und mit Computerprogrammen ausgerechnet, welche Schwächung des Röntgenstrahls jeder einzelne bestrahlte Punkt im Körper beziehungsweise der Lunge in der jeweiligen Ebene hervorruft. Mit der Computertomographie werden daher einzelne horizontale Schichten durch den Körper gelegt, die in den jeweiligen Schichten die vorhandenen Strukturen überlagerungsfrei abbilden und also zum Beispiel auch Karzinome hinter dem Herzen erkennen lassen, die beim konventionellen Röntgenbild im Schatten des Herzens verschwinden würden, jedenfalls wenn die Befunde noch klein sind.
Mit der Computertomographie können daher alle asbestbedingten Erkrankungen deutlich besser dargestellt und früher entdeckt werden. Das betrifft auch die „gutartigen“ Asbesterkrankungen Asbestose und Pleuraveränderungen. Da die Erkennbarkeit dieser Veränderungen auch mit den konventionellen Röntgenbildern gut ist, wäre der Einsatz der Computertomographie wegen dieser Erkrankungen aber nicht dringend. Entscheidend ist aber, dass mit dieser Methode Lungenkarzinome wesentlich früher entdeckt werden können als mit konventionellen Röntgenbildern.
Die Problematik bestand allerdings darin, dass die Strahlenbelastung durch die Computertomographie um Größenordnungen höher war als bei der konventionellen Röntgenaufnahme, die nur eine sehr geringe Strahlenbelastung bedeutet. Als ungezieltes Untersuchungsverfahren bei gesunden beziehungsweise symptomlosen Personen war daher die Computertomographie nicht brauchbar. Nun wurden neue Techniken entwickelt, die zum einen generell zu einer Reduktion der Strahlenbelastung bei der Computertomographie führten, zum anderen aber wurden besondere Niedrigdosisverfahren (lowdose-CT) entwickelt, bei der zwar die Röntgenabbildung für bestimmte Zwecke verschlechtert wird, für die Erkennung von Karzinomen reichen diese Niedrigdosisaufnahmen jedoch aus.
Neue wissenschaftliche Studien
In wissenschaftlichen Studien wurde nun die Wirksamkeit der Computertomographie im Hinblick auf die Frühdiagnostik eines Bronchialkarzinoms überprüft. Die Untersuchungen wurden allerdings immer an Kollektiven durchgeführt, in denen ein erhöhtes Risiko, an einem Bronchialkarzinom zu erkranken, anzunehmen war. Es wäre nicht gerechtfertigt, regelmäßig Computertomographien bei dreißig- bis vierzigjährigen Nichtrauchern durchzuführen, da die Entstehung eines Bronchialkarzinoms bei einem solchen Kollektiv extrem unwahrscheinlich wäre. In der bekanntesten dieser Studien (der so genannte Henschke-Studie) sind Raucher untersucht worden, die bekanntlich ein stark erhöhtes Risiko haben, an einem Bronchialkarzinom zu erkranken und die darüber hinaus mehr als sechzig Jahre alt waren. Bei dieser Studie hat es sich nun gezeigt, dass in einem sehr hohen Prozentsatz sehr kleine Bronchialkarzinome festgestellt werden konnten (bei der ersten Untersuchung bei 1000 Personen 27 Karzinome). Mittels Computertomographie konnten sechsmal häufiger Frühstadien (Stadien I) festgestellt werden, als bei einer konventionellen Röntgenuntersuchung. Da, wie ausgeführt, in diesem Frühstadium die Heilungschance (Fünfjahresheilung) bis zu 70% beträgt, ist es sehr plausibel, dass durch eine regelmäßige Durchführung von solchen Untersuchungen bei Personen, die ein erhöhtes Bronchialkarzinomrisiko aufweisen, die Sterblichkeit am Bronchialkarzinom wesentlich verringert werden kann.
Anfang 2000 fand dann ein internationaler Expertenkongress in Helsinki statt, auf dem die Frage des Einsatzes neuer Untersuchungsmethoden bei Asbeststaubexponierten erörtert wurde. Es wurde festgestellt, dass der Einsatz der Computertomographie zur Frühdiagnostik für das Bronchialkarzinom bei Kollektiven mit erhöhtem Risiko gerechtfertigt ist und auch, dass die Sputumzytologie nicht als alleinige Untersuchungsmethode geeignet ist.
Offene Fragen
Diese internationalen Studien, beziehungsweise Expertenäußerungen, waren nun Anlass für die Berufsgenossenschaften zu überprüfen, inwieweit die neuen Erkenntnisse den Asbeststaubexponierten zugute kommen können. Es wurde zu diesem Zweck eine Expertengruppe ins Leben gerufen, die ein Konzept erarbeiten sollte, wie die neuen Erkenntnisse umgesetzt werden können. In dieser Expertengruppe war zunächst festzustellen, dass aus rein wissenschaftlicher Sicht noch nicht alle Fragen bezüglich der Wirksamkeit der neuen Untersuchungsmethoden im Hinblick auf die Früherkennung geklärt sind. Eine endgültige wissenschaftliche Klärung der noch offenen Fragen dürfte aber wahrscheinlich solange dauern (um zehn Jahre), dass ein Großteil der früher Asbeststaubexponierten nicht mehr in den Genuss der neuen diagnostischen Möglichkeiten kommen würde. Es wurde daher für sinnvoll gehalten, dass die Berufsgenossenschaften jetzt tätig werden. Im Ergebnis wurde von dieser Expertengruppe Folgendes vorgeschlagen:
· Aus dem Kollektiv, der bei der Zentralstelle (ZAs) erfassten Asbestexponierten, müssen Personen identifiziert werden, die ein erhöhtes Risiko aufweisen, an einem Bronchialkarzinom zu erkranken, sodass die neue Untersuchungsmethoden gerechtfertigt ist.
· Es sollte für alle Berufsgenossenschaften ein konkreter Untersuchungsablauf festgelegt werden.
· Es sollte sichergestellt werden, dass die Untersuchungen nur bei fachlich und apparativ geeigneten Ärzten beziehungsweise Kliniken durchgeführt werden.
· Das Ergebnis der Anwendung des neuen Untersuchungsverfahrens sollte überprüft werden.
Folgende Untersuchungen werden vorgeschlagen: Neben einer allgemeinen klinischen Untersuchung (wie bisher) sollte jährlich eine Computertomographie im Niedrigdosisverfahren durchgeführt werden. Weiterhin soll bei allen Personen eine
Sputumzytometrie veranlasst werden. Geklärt werden müssen jetzt noch die technischen Vorgaben, das heißt:
· Welche Geräteausstattungen müssen die Kliniken haben?
· Mit welchen Geräteeinstellungen müssen die computertomographischen Untersuchungen durchgeführt werden?
· Welche Untersuchungsstellen führen die Sputumzytometrie durch? Wie wird bei positiven Befunden (Feststellung eines Knotens in der Lunge) weiter verfahren?
Hierzu sind vom Hauptverband die betroffenen medizinischen Fachgesellschaften, dass heißt, Lungenheilkunde, Röntgenheilkunde, Arbeitsmedizin, Pathologie, Onkologie und Thoraxchirurgie befragt worden. Die Stellungnahmen der einzelnen Fachgesellschaften liegen bisher nur teilweise vor, sodass das endgültige Verfahren noch nicht festgelegt werden konnte.
Sobald das Endergebnis vorliegt, wollen die Berufsgenossenschaften das neue Untersuchungsverfahren starten. Hierüber wird erneut zu berichten sein.
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