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Tips aus der Rubrik: Asbest - Asbestbedingte Berufskrankheiten der Lunge
Krankheiten
Asbestbedingte Berufskrankheiten der Lunge
Unter der Bezeichnung Asbest werden faserige Silikatmineralien zusammengefasst, die sich durch eine hohe Temperaturbeständigkeit, Reißfestigkeit u. Biegsamkeit auszeichnen.
Nachdem Asbest Ende des 19. Jahrhunderts auf der Weltausstellung in Paris erstmalig als industrieller Werkstoff vorgestellt wurde, fand er in der Folgezeit große Verwendung in vielen Fabrikationsbereichen u. Gewerken. So betrug der Welt-Asbestverbrauch 1980 ca. 4,7 Mio. Tonnen, allein in Deutschland wurden davon 180.000 Tonnen verarbeitet. Seit Mitte der 90er Jahre wurde in den meisten Industrieländern die Produktion u. Verarbeitung von Asbest verboten.
Doch noch Ende der 90er Jahre produzierten Russland u. Kanada zusammen ca.
1 Mio. Tonnen Asbest, größtenteils für Entwicklungsländer und den östlichen Raum.
Die Förderung, der Transport, die Aufbereitung u. die Verarbeitung von Asbest ist mit der Freisetzung hoher Konzentrationen atembarer Feinstäube verbunden. Dieses führte bei den Beschäftigten der jeweiligen Industrien zu einer bedeutsamen inhalativen Belastung.
Bereits seit Mitte der 70er Jahre ist Asbestfaserstaub als krankheitsauslösender Arbeitsstoff identifiziert und in Deutschland gemäß § 15 der Gefahrstoffverordnung bezüglich Herstellung u. Verwendung verboten (1993) (Ausnahmen: Abbruch-Sanierung u. Instandhaltung unter Beachtung von TRGS 519 zu ASI-Asbest).
Gutartige Erkrankungen :
Asbestverursachte Erkrankungen treten hauptsächlich am Atemapparat (Kehlkopf, Atemwege, Lungen, Rippenfell) auf.
Mit der Einatmung gelangt feinster Asbeststaub zum Kehlkopf, wo durch besondere Strömungsverhältnisse hohe Konzentrationen entstehen. Von dort transportiert der Luftstrom die Staubpartikel durch das Bronchialsystem in den Alveolarbereich (Lungenbläschen).
Ein Teil des eingeatmeten Asbestfaserstaubes wird durch den Selbstreinigungsmechanismus der Atemwege wieder abgehustet. Die verbleibenden Asbestfasern spießen sich aufgrund ihrer nadelförmigen Konfiguration in das Lungenzwischengewebe und führen dort zu Abwehrreaktionen, die wegen der Unlöslichkeit der Fasern über viele Jahre anhält und in einen bindegewebigen (narbigen) Prozess einmünden kann (Lungenfibrose).
Durch eine bislang ursächlich nicht geklärte Wanderung der Asbestnadeln (Pleuradrift) über das Lungengewebe bis ins Rippenfell (Pleura) können auch dort Vernarbungen entstehen.
Diese "Narben" sind zunächst gutartige Veränderungen.
Folgende Krankheiten sind im einzelnen zu differenzieren:
· Gutartige Rippenfellkrankheiten: Pleuraplaques, diffuse Pleuraverdickung (Schwiele/Schwarte), Asbest-assoziierte Pleuritis, Pleuraerguss, Rundatelektase.
· Gutartige Lungenkrankheit: Asbestfibrose (Asbestose).
Gutartige Asbestinhalationsfolgen des Rippenfells u. des Lungen können völlig ohne Beschwerden entstehen und stellen häufig einen röntgenologischen Zufallsbefund dar.
Zur Identifizierung von Asbestinhalationsfolgen wird die Röntgenuntersuchung systematisch eingesetzt. Während anfangs die Übersichtaufnahme mit konventioneller Technik benutzt wurde, hat sich in den letzten 20 Jahren die Computertomographie (HRCT) durchgesetzt.
Mit Hilfe dieser Technik lassen sich auch kleinere Befunde aufdecken, die mit konventioneller Technik nicht erfassbar sind.
Pleurale Asbestinhalationsfolgen lassen sich röntgenologisch häufig erst nach längerer
Einwirkzeit (Latenzzeit = Zeitraum zwischen erstmaliger Exposition und Entstehung der Erkrankung) erkennen. Je länger die Exposition zurückliegt, um so deutlicher sind die entsprechenden Befunde.
Epidemologische Untersuchungen zeigen, dass 20 Jahre nach erstmaliger Asbestexposition lediglich bei 10% der Betroffenen Pleuraplaques bzw. Pleuraverkalkungen vorhanden sind, wohingegen 40 Jahre nach erstmaliger Exposition bei mehr als 50% der Betroffenen entsprechende Röntgenbefunde identifiziert werden (Epler 1982)
Die asbestassoziierte Pleuritis, die häufig mit Pleuraergüssen und einer Pleuraverschwartung einhergeht, ist bereits 5 - 10 Jahre nach Asbestfeinstoffeinwirkung möglich.
Auch sie wird häufig subjektiv nicht wahrgenommen, kann jedoch zur erheblichen Funktionseinschränkung des Rippenfells führen. Nicht selten ist die Ausdehnungsfähigkeit der Lungen dadurch derart eingeschränkt, dass Störungen der Lungenfunktion zu erfassen sind.
Bedeutsam für das Entstehen von asbestbedingten Krankheiten ist nicht nur die Einwirkdauer der Asbestfasern, sondern auch die Anzahl der von dem Betroffenen eingeatmeten Fasern. Diese Dosis (kumulative Asbestfaserstaueinwirkung) wird in Faserjahren berechnet.
1 Faserjahr entspricht einer arbeitstäglichen 8-stündigen Einwirkung über 1 Jahr von 106 Asbestfasern pro m² Atemluft der kritischen Abmessungen (Länge über 5 µm,
Durchmesser < 3 µm) bei 240 Arbeitstagen bzw. Schichten pro Jahr.
Zur Frage, inwieweit das Entstehen von Pleuraplaques nicht nur mit der Latenzzeit, sondern auch mit der inhalierten Faserdosis zusammenhängt, wurden Forschungsergebnisse einer belgischen Arbeitsgruppe veröffentlicht. Ein Zusammenhang zwischen kumulativer Asbestexposition und der computertomographisch bestimmten Oberfläche von Pleuraplaques zeigte sich nicht (Van Cleemput,2001).
Für die Lungenasbestose (Fibrose) hingegen besteht eine direkte Korrelation zwischen inhalierter Asbestfaserdosis u. Röntgenbefund. Diese Erkenntnis konnte anhand epidemiologischer Untersuchungen gewonnen werden: Arbeiter, die unter besonders widrigen arbeitshygienischen Bedingungen tätig waren, wurden von der Asbestose besonders häufig betroffen .
Die alleinige Asbestfibrose ohne gleichzeitige Merkmale einer Pleuraasbestose ist selten; bei diesen Patienten müssen andere Ursachen der Fibrose differenzialdiagnostisch ausgeschlossen werden.
Die Röntgenbefunde lassen keine Rückschlüsse auf die durch Asbest bedingten Funktionseinschränkungen des Atemsystems zu.
Die Funktionseinschränkungen definieren den Schweregrad der Erkrankung, nicht der Röntgenbefund.
Zu deren Erfassung sind folgende Untersuchungen erforderlich:
· Lungenfunktion (Ganzkörperplethysmographie und Spirometrie )
· Diffusionskapazität und arterielle Blutgase in Ruhe und Belastung
· Ggf. Spiroergometrie
· Compliance – muskuläre Atempumpe
Pleuraschwarten in den costophrenischen Winkeln (Thoraxwand/Zwerchfellwinkel) sind nicht selten mit einer eingeschränkten Zwerchfellbeweglichkeit verbunden und können eine erhebliche, MdE- relevante Lungenfunktionseinschränkung bewirken (restriktive Ventilationsstörung).
Die alleinige Pleuraasbestose ohne Verschwartung im Bereich der costophrenischen Winkel ist in aller Regel funktionell ohne Bedeutung. Dieses konnte kürzlich in der bereits zitierten belgischen Studie noch einmal bewiesen werden (van Cleemput).
Die Asbestose der Lungen kann eine restriktive Ventilationsstörung und/oder eine Gasaustauschstörung verursachen. Bei der gutachterlichen Bewertung hängt die MdE nicht vom Röntgenbefund bzw. der ILO Klassifizierung ab, sondern vom Schweregrad der Funktionseinschränkung .
Bösartige Erkrankung : Krebs
Die inhalative Asbestfaserstaubbelastung kann Krebserkrankungen des Atemapparates (Kehlkopfkrebs, Bronchialkrebs) und des Rippenfells (Mesotheliom) auslösen.
Die Zahl der Asbestkrebsfälle steigt von Jahr zu Jahr. Allein in 2001 wurden in Deutschland knapp 1000 Todesfälle verzeichnet, seit 1980 waren es insgesamt schon über 11000.
Das Maximum der Asbestkrebsfälle wird zwischen 2005 u. 2015 erwartet. Bis 2020 rechnet man 20000 Tote durch Asbest in Deutschland.
Der Zusammenhang zwischen Asbestose u. Bronchial-Ca. wurde erstmalig von Bohlig u. Mitarbeitern 1960 berichtet. In der Folgezeit sind eine große Anzahl von epidemiologischen und tierexperimentellen Studien durchgeführt worden, die diesen Zusammenhang bestätigen.
Zwischen 1977 u. 1988 wurde eine Kohorte asbeststaubgefährdeter Personen in Deutschland , die seit 1972 durch nachgehende Untersuchungen überwacht wurde, in einer epidemiologisch- prospektiven Studie untersucht (Rösler u. Mitarbeiter).
Dabei konnten die bereits in ausländischen Studien vorgestellten Ergebnisse bestätigt werden: in den unterschiedlichen Herstellungs- u. Anwendungsbereichen für Asbest wurde eine über-proportionale Mortalitätsrate durch bösartige Neubildungen der Trachea, der Bronchien u. der Lungen festgestellt, wobei das höchste Risiko im Bereich Asbesttextilien und Asbestreibbeläge lag. Die größte Zahl von Asbestkrebsfällen wurde nach einer Latenzzeit von 21 bis 30 Jahren ermittelt.
In dieser Studie wurde auch der Voraussagewert röntgenologischer Hinweise einer Pleura- und/oder Lungenasbestose für das Risiko, an Lungenkrebs oder Mesotheliom zu erkranken überprüft. Hierzu wurden Häufigkeiten solcher Hinweise bei 2685 Lebenden (Kontrollen) und bei 52 an Lungenkrebs verstorbenen (Fällen) analysiert. Dabei zeigte sich, dass das Risiko an Lungenkrebs zu erkranken bei der Lungenasbestose 3-fach über dem allgemeinen Lungenkrebsrisiko lag. Das Risiko bei der Pleuraasbestose wurde in ähnlicher Dimension ermittelt. Das Risiko für Lungenkrebs bei gleichzeitiger Lungen- u. Pleuraasbestose wurde mit 15,5 fach berechnet.
W. Weiss analysierte 1993 die bis dahin in der Literatur zu findenden Studienergebnisse: Es wurden 6 Kohortenstudien, 4 Fall-Kontrollstudien u. 3 Autopsiestudien zusammengestellt.
Sämtliche Studien belegen eine lineare Korrelation zwischen kumulativer inhalierter Asbest-Faserdosis und der Rate an Lungenkrebs. Lediglich in 3 Studien wurde ein erhöhtes Karzinomrisiko bei Betroffenen mit Pleuraplaques (ohne Asbestose) ermittelt.
Bei einer kürzlich veröffentlichen Studie aus Finnland, die 16.700 Probanden in einer Kohortenstudie zusammenfasste, wurde kein erhöhtes Karzinomrisiko für Pleuraplaques festgestellt . Es fand sich jedoch ein doppeltes Krebsrisiko bei Lungenasbestose und ein 3-faches Risiko bei hoher kumulativer Exposition auch ohne Asbestose.
Die pathogene Wirkung der Asbestfaser ist abhängig vom dem Fasertyp.
Blauasbest ist biologisch gefährlicher als Weißasbest. Von besonderer Bedeutung ist auch die Länge der Asbestfasern: je länger, umso größer ist die Krebsgefahr. Fasern , die kürzer als 5 µm sind , gelten als gering onkogen (krebserregend).
Der Zusammenhang zwischen inhalierter Asbestfaserdosis und Asbestkrebs ist durch eine Vielzahl epidemologischer Untersuchungen belegt. Auf der Grundlage gemessener oder geschätzter Faserkonzentrationen diverser Arbeitsplätze, wodurch sich berufsgruppenspezifische Werte ermitteln ließen, konnte festgestellt werden, dass mit einer Verdoppelung der Sterberate an Lungenkrebs im Vergleich zu übrigen Bevölkerung mit Erreichen einer kumulativen Dosis von 25 Faserjahren zu rechnen ist. Diese Verdopplungsdosis errechnet sich aus dem Produkt der mittleren Faserkonzentration am Arbeitsplatz mit der Expositionszeit.
Des Weiteren ist auch die Latenzzeit von wesentlicher Bedeutung für die onkogene Wirkung der Asbestfasern : je länger der Zeitpunkt der erstmaligen Asbest-Exposition zurückliegt, umso größer wird die Gefahr einer asbest-induzierten Krebserkrankung.
Auch onkogene Co-Faktoren, wie z. B. das inhalative Zigarettenrauchen, verstärken das Asbest- Krebsrisiko um ein Vielfaches. Im Vergleich zu nichtexponierten Nichtrauchern haben exponierte Nichtraucher ein fünffach höheres Risiko, exponierte Raucher ein fünfzigfaches Risiko und starke Raucher ( Konsum über 20 Zig.Tag) ein fast 90 faches Risiko.
Nach der geltenden BKV ist Lungenkrebs als Berufskrankheit anzuerkennen, auch wenn keine asbestbedingten Veränderungen des Rippenfells oder der Lunge vorhanden sind, die zurückliegende kumulative Asbestfaserdosis jedoch 25 Faserjahre erreicht oder überschreitet. Auch die alleinige Feststellung einer Minimalasbestose ist für die Anerkennung einer BK 4104 ausreichend.
Eine Minimalasbestose ist eine röntgenologisch nicht sichtbare Lungenasbestose. Erst Lichtmikroskopische Untersuchungsverfahren weisen Vernarbungen (Fibrosierungen) des Lungengewebes und die Einlagerung von Asbestkörperchen nach. Mit einer Minimalasbestose ist zu rechnen, wenn bei der Kaltveraschung eines Lungenwürfels von 10 mm Kantenlänge (1 ml Gewebe) mehr als 1000 Asbestkörperchen und über 1 Million Asbestfasern pro Gramm Trockengewicht der Lunge bestimmt werden.
Die Analyse anorganischer Fasern im menschlichen Lungengewebe kann als ultima ratio für den Nachweis einer zurückliegenden Asbestfaserstaubgefährdung dienen.
Die Methoden zur Lungenstaubfaseranalyse sind jedoch aufwendig und bedürfen einer kostspieligen apparativen Ausstattung.
Untersuchungen der Gießener Arbeitsgruppe um Woitowitz zum Nachweis von Asbestfasern im menschlichen Lungengewebe zeigten in Übereinstimmung mit anderen internationalen Arbeitsgruppen, dass eine Asbestfaserstaubgefährdung am Arbeitsplatz beim Nachweis von mehr als 1000 Asbestkörperchen und mehr als 100000 Amphibolfasern belegt ist.
Bei Nachweis von 5000 bis 15000 Asbestkörperchen bzw. mehr als 2 Mio. Amphibolfasern ist von einer Verdoppelung des Lungenkrebsrisikos auszugehen.
Herauszustreichen ist, dass dazu den Betroffenen Lungengewebe durch eine Operation oder eine Autopsie entnommen werden muss.
Die endgültige Diagnose wird mit Hilfe endoskopischer und histologischer (feingeweblicher) Untersuchungsmethoden gesichert.
Für den Gutachter ist nach feingeweblicher Sicherung der Erkrankung und bei Ermittlung einer kumulativen Asbestfaserdosis von 25 FJ oder mehr die Beantwortung der Zusammenhangsfrage unproblematisch. Das gleiche gilt für den eindeutigen Nachweis von radiologischen Brückensymptomen. Nach geltendem BK-Recht ist ein Asbestkrebs dann anzuerkennen, wenn gleichzeitig eine Asbestose bzw. eine durch Asbeststaub verursachte Erkrankung des Rippenfells besteht. Falls keine feingeweblichen Untersuchungsergebnisse zur Feststellung von Brückensymptomen zur Verfügung stehen, kann zur Beurteilung der Zusammenhänge nur die röntgenologische Darstellung herangezogen werden.
Die konventionelle Röntgentechnik ist bei eindeutigen Befunden ausreichend.
Falls in den konventionellen Röntgenaufnahmen Asbestinhalationsfolgen (Brückensymptome) nicht mit Sicherheit feststellbar sind, muss eine Computertomographie des Brustkorbes durchgeführt werden.
Mit Hilfe der hochauflösenden Computertomographie(HRCT) sind häufig zusätzliche Befunde erfassbar. Dieses betrifft sowohl die Pleura-Diagnostik als auch die Lungenparenchym-Diagnostik.
Häufig sind die Befunde aber nicht eindeutig zu interpretieren, so dass eine genaue Zuordnung für den Gutachter schwierig wird. Leider hat der Verordnungsgeber
verbindliche Richtlinien über die röntgenologischen Mindestmerkmale der Asbestose, die zu einer Anerkennung eines Asbestkrebses qualifizieren, bislang nicht festgelegt.
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Die infragekommende Therapie hängt von dem jeweiligen Tumorstadium und der histologischen Klassifizierung ab . Eine operative Behandlung ist mit der höchsten Heilungschance verbunden, alternativ kommen Chemotherapie und Strahlentherapie infrage.
Von Heilung wird gesprochen, wenn der Betroffene 5 Jahre nach Behandlung tumorfrei blieb.
Die besten Heilungsaussichten bestehen für frühzeitig erkannte Karzinome mir geringer Ausdehnung. Aktuelle Statistiken zeigen, dass trotz moderner Behandlungsverfahren die
durchschnittliche Heilungsrate für alle Erkrankte nur bei 5-14 % liegt.
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